2015年威尼斯欢乐娱人城v3676学生医疗保险实施细则（修订稿）
文章来源：学生处学生资助中心 发布时间：2015-08-30
根据《云南省高等学校大学生基本医疗保险实施细则（试行）的通知》（云劳社发〔2008〕8 号）、《关于规范2013学年省属在昆高等学校大学生基本医疗保险和大病保险的通知》（云人社发〔2013〕188号）、《云南省省属在昆高等学校大学生普通门诊统筹暂行管理办法》（云人社发〔2013〕232号）、《关于调整省属在昆高校大学生医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2014〕111号）及《云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅 关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（云人社发〔2015〕84号）的文件精神，为切实做好我校大学生基本医疗保障工作。现对原《威尼斯欢乐娱人城v3676学生基本医疗保险实施细则（试行）》（校学发〔2008〕33号）进行重新修订。
一、组织领导
学校成立威尼斯欢乐娱人城v3676学生医疗保险工作领导小组，组长由分管学生工作的校领导担任，成员由财务处、学生处、教务处、研究生部、后勤集团、各学院负责人组成。
领导小组负责我校学生医疗保障工作的领导、组织和协调，并及时处理医保实施过程中的突发和特殊事宜。财务处负责相关经费的管理。
领导小组下设办公室，办公室设在学生处，主任由学生处处长担任，副主任由分管学生医保的副处长和校医院院长担任，成员为相关工作人员。学生处负责办理各类参保学生个人信息的登记、录入、变更及注销手续和日常学生医疗保障工作的具体协调工作；校医院负责学生普通门（急）诊的就医管理，学生门诊医疗费用的审核报销，协助省医保做好学生住院及大病就医管理工作。
二、本细则适用范围
本细则适用我校在云南省医保中心参保的全日制本科生、研究生和博士生。州市分校学生、在职研究生、留学生不在此列。
三、基本医疗保险费标准及缴纳
学生基本医疗保险费标准按照云南省人力资源和社会保障厅、云南省财政厅当年颁布的文件标准执行，按学制一次性缴清。新办和补办社会保障卡还需按照云南省医保中心规定缴纳社会保障卡制卡费。
四、基本医疗保险费用途
学生基本医疗保险基金主要用于支付普通门（急）诊、慢性病门诊、特殊病门诊、住院医疗费用。学生基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准的支付范围以及不予支付的情形，按照云南省城镇居民基本医疗保险有关规定执行。
五、参保学生享受的待遇
凡按规定参加基本医疗保险的学生，享受医疗保险待遇的起止时间为入学当年的9月1日至毕业当年的8月31日，毕业生从当年9月1日起停止享受医疗保险待遇。因病休学期间，仍继续享受医疗保险待遇。
（一）普通门（急）诊管理及费用结算
1. 首诊：校医院为学生普通门诊的首诊医疗机构，学生凭社会保障卡和学生证到校医院挂号就诊。
2. 转诊：经校医院医生诊断，需要转诊治疗的学生，由接诊医生开具转诊单到大学生医保定点医院诊治。
3. 急诊：学生遇急危重症病时，可直接到公立医院诊治，随后三天内到校医院备案。如需复诊须由校医院医生开具转诊单。
4.普通门（急）诊医疗费用结算
（1）校医院普通门（急）诊就医费用结算
凡在校医院就诊及治疗产生的普通门（急）诊费用，学生用社会保障卡直接支付，其中个人承担 20%，其余80%部分由学校门诊统筹医疗费用支付。
（2）校外普通门（急）诊就医费用结算
①凡符合报销规定的校外普通门（急）诊费用，由个人承担 50%，其余部分由学校门诊统筹医疗费用支付。
②学生假期、实习、休学期间只能报公立医院的急诊、意外伤害门诊费用。
③校外就诊费用报销程序：学生在校外就诊的医疗费用由个人先垫付，报销时携带社会保障卡、学生证、门(急)诊病历本、发票、转诊单，到校医院收费室审核、报销。未办理转诊手续擅自就诊者（急诊抢救除外），其发生的医疗费用一律不予报销。
（3）学生就医所发生的普通门（急）诊医疗费用，必须在本学年内完成报销手续，最迟延续1个月的报销时间。
（4）根据《云南省省直基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》规定校医院在参保人员就诊时应认真进行身份、证件的识别。校医院根据大学生提供的参保人员相关信息认真审核社会保障卡、学生证（或者一卡通），确保卡（证）有效，人卡（证）相符，并按省医保中心规定进行登记。发现无效证件或身份不符时，校医院可拒绝继续为其提供服务，扣留卡（证），并及时上报省医保中心。
（二）慢性病门诊
从2014年9月1日起，省属在昆高校大学生医疗保险执行全省城镇居民医保门诊统筹慢性病政策，病种及报销目录如下：
1.儿童原发性生长激素缺乏症，报销项目：药物治疗；
2.儿童支气管哮喘，报销项目：检查费及药物治疗；
3.儿童注意力综合缺乏症，报销项目：药物治疗；
4.冠心病心肌梗塞型，报销项目：药物治疗；
5.糖尿病，报销项目：化验费及药物治疗；
6.高血压病极高危组以上，报销项目：药物治疗；
7.甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退，报销项目：化验费及药物治疗；
8.原发性青光眼，报销项目：检查费及药物治疗。
待遇标准为每学年医保统筹基金累计报销额度为1000元，不设起付线，门诊报销比例为50%。办理慢性病门诊待遇由学校医保经办人按程序提供资料申报，经省医疗保险基金管理中心审核后享受慢性病门诊医疗待遇，享受慢性病待遇的大学生选择2家开通慢性病门诊的定点医疗机构就诊就医。
（三）意外伤害门诊
大学生发生无责任人的意外伤害时，就近到公立医院处理，先自行垫付费用，后持发票、病历、经学院盖章的意外伤害情况说明（原件、复印件各需一份）交到校医院，医院把代收的材料交到省医保中心进行报销。对医保不予报销的事项参照本细则第五项第八条执行。
（四）特殊病门诊
1.大学生基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种：恶性肿瘤（门诊放、化疗）、慢性肾功能衰竭尿（门诊透析）、器官移植（术后抗排异）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。
2.患特殊病的大学生，由本人向校医院提出书面申请，经省医保中心按规定程序审核后发给《特殊病就诊卡》，持有《特殊病就诊卡》的大学生患者，方可享受相应的特殊病医疗待遇。特殊病门诊发生的医疗费用，起付标准为 300 元，起付标准不参与住院起付标准累计，起付线以上费用报销比例和最高支付限额与住院待遇一致。
（五）住院管理及费用结算
1.根据就近就便就医的原则，威尼斯欢乐娱人城v3676学生基本医疗保险定点医疗机构为：云南省第二人民医院（红会医院）、云南省中西医结合医院、呈贡区人民医院（急诊抢救不受定点医院限制，可在昆明任意一家公立医院就诊）。
2.住院起付标准，学年内第一次住院：一级医疗机构100元，二级医疗机构300元，三级医疗机构600元。一级医院报销比例为90%，二级医院报销比例为80%，三级医院报销比例为60%，基本医疗保险基金最高支付限额为3万元。
3.学生住院个人自付费用未达到2000元的，政策范围内医疗费用报销比例由基本医疗保险基金补足至90%。
4.学生大病保险起付线为个人自负医疗费用2000元，个人自负费用超过2000元以上部分进入大病保险报销。大病保险报销比例统一为90%，报销不设封顶线。纳入大病报销的个人的自负费用包括：大学生住院和门诊特殊疾病基本医疗保险起付线、个人按比例承担部分、乙类药品和诊疗项目先自付比例部分及超过基本医疗保险封顶线的医疗费。
5.学生患病需住院治疗，须到校医院开具转诊转院手续，凭学生证和社会保障卡到开通大学生医保的定点医疗机构住院治疗（急诊抢救除外）。其医疗费用由省医保中心与定点医疗机构直接结算。擅自外出就医的费用不予报销。
6.学生在假期、实习、休学期间，因急危重症需异地住院治疗时，应到当地公立医院就医，并于一周内向校医院备案。其医疗费用个人先全额垫付，医疗终结后由校医院到省医保中心报销。报销需要的材料（原件、复印件各需一份）有：住院发票、病情证明、出院证、费用清单、学生证、医保卡、情况说明（需学院盖章）、户口所在地的身份证或户口册、实习单位证明。
7.因病需转省外就医者，须提供至少2-3所三级医疗机构主任医师会诊意见，由转出医院盖章后送省医保中心审定备案同意方可。其医疗费用个人先全额垫付，医疗终结后由校医院到省医保中心报销。报销需要的材料（原件、复印件各需一份）有：医保中心审批过的转省外就医审批表、住院发票、病情证明、出院证、费用清单、学生证、医保卡、经学院盖章的情况说明。
8.新生未发卡时的住院费需要自行垫付，医保卡发下后再报销。报销需要的材料（原件、复印件各需一份）有：住院发票、病情证明、出院证、费用清单、经学院盖章的情况说明、学生证、医保卡。
（六）生育费
参保学生符合政策规定的生育费纳入城镇居民医保报销，报销标准按政策规定执行。
（七）意外病故补贴
参保后意外、疾病身故的大学生，其家属可向省医保中心申请10000元的意外病故补贴。申请的材料（复印件二份）有：受益人的身份证、户口册、病故大学生的死亡证明、户口注销证明、学生证、医保卡。
（八）不予支付
有下列情形之一的，所发生的医疗费用，基本医疗保障基金和补充医疗保险资金不予支付：
1. 基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用（急救除外）。
2. 健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。
3. 未办理转诊转院审批备案手续，自行外出就医的医疗费用。
4. 自行购买药品、挂号、出诊、救护车、中药代煎、心理咨询、整形、美容、镶牙、洁牙、交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、自焚等医保范围之外的医疗费用以及因医疗事故所增加的医疗费用。
5. 按有关规定不予支付的其它费用。
六、其它
（一）本实施细则由威尼斯欢乐娱人城v3676学生基本医疗保险工作领导小组办公室负责解释。
（二）原《威尼斯欢乐娱人城v3676学生基本医疗保险实施细则（试行）》（校学发〔2008〕33号）于本实施细则执行之日起停止执行。
（三）有关费用的变化根据上级部门下发文件执行。
（四）本实施细则自2015年9月1日起执行。