云南省人力资源和社会保障厅、云南省财政厅关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知
文章来源：学生处学生资助中心 发布时间：2015-08-28
各州市人力资源和社会保障局、财政局、滇中产业新区社会事务管理局：
根据《人力资源社会保障部 财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发﹝2015﹞11号）精神，结合我省实际，现就做好2015年城镇居民医疗保险（以下简称居民医保）工作通知如下：
一、完善筹资和待遇调整机制
（一）建立稳定可持续的筹资机制。2015年财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。其中，中央财政补助268元、省财政补助64元、州市县财政补助不低于48元。省属大学生中央财政补助268元、省财政补助112元。各地要足额安排州市县财政补助资金，确保在2015年9月30日前拨付到位。从2015年7月1日起，全省参保居民（含大学生）个人缴费标准统一提高到每人每年120元，各地要做好个人缴费征缴工作，宣传个人缴费义务，落实个人缴费责任。
(二)完善与筹资水平相适应的待遇调整机制。实施全民参保登记计划，实现应保尽保，减少重复参保。完成“十二五”医改规划的任务目标，落实基本医保和大病保险待遇政策，实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。同时，避免泛福利化倾向，防止待遇攀比对费用分担机制造成冲击。基本医保一、二、三级定点医疗机构住院报销比例分别执行90%、80%、60%，统筹基金最高支付限额为3万元。统筹基金出现赤字的州市，在一定时期内应暂缓提高医保待遇，可根据基金收支情况适当调整住院起付线，相关情况请及时报省人社厅备案。
积极支持建立分级诊疗制度，完善不同级别医疗机构的医保差别支付政策。继续做好居民医保门诊统筹工作，不断完善居民医保门诊保障机制。
二、完善居民医保制度，强化管理服务
（三）全面推进大病保险制度。2015年6月底全省16个州市要全民启动实施居民大病保险，覆盖所有居民医保参保人员。各州市要按照《省人社厅关于全面推进和完善城镇居民大病保险制度的通知》（云人社发﹝2014﹞302号）要求，全省统一大病保险最高支付限额和报销比例，在确保基本医保基金正常运行的前提下，确定大病保险筹资标准。已实施居民大病保险的州市要加强管理，尚未启动居民大病保险的州市要抓紧制定实施方案，确保今年6月底启动实施。开展城乡居民大病保险试点的州市要不断总结经验、完善政策。各地要做好基本医保、大病保险与医疗救助等各项制度的政策衔接和费用结算服务，积极协调民政做好困难人群参保。
（四）建立和完善基金运行风险分析和预警机制。各地要高度认识防范基金风险的重要性，基于医疗保险信息系统，建立和完善基金运行分析和风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析，监控基金支出增速、基金结余等关键性指标，及时发现潜在风险，加强医保基金中长期精算工作，并基于精算结果，将基金结余保持在合理水平，做好基金风险应急处理预案。要妥善处理基金收支不平衡的问题，每半年向省人社厅报告基本医保和大病保险基金收支情况。
（五）深化支付方式改革，加强医疗服务监管。各地要全面推进以总额预算为基础、按人头付费、按病种付费、按床日付费和DRGs付费等复合付费方式改革。加强对医疗服务行为和医疗费用的监管，制止药品滥用、控制不合理医疗费上涨，加强对定点医疗机构考核，把药品费增长比例和住院人次增长比例作为重要考核指标纳入定点医疗机构服务协议，并将考核结果与费用支付结算总额挂钩，切实控制医疗费用过快增长。将监管延伸到医务人员医疗服务行为，分类处理监管发现的问题。
（六）强化医保信息化管理手段。加快推进金保工程二期建设，全面推进社会保障卡应用和服务，建设和完善基本医疗保险信息系统，逐步提高系统集中层级，优化信息化监控手段，建立健全医疗保险监控系统。
三、做好其他工作
(七)积极稳妥推进相关工作。各州市要加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合，认真贯彻落实省委《关于省以下政府职能转变和机构改革的指导意见》（云发﹝2014﹞22号）和省委编办《关于明确省以下政府职能转变和机构改革中有关问题的通知》（云编办﹝2014﹞209号）文件精神，统筹城乡医保体系建设。通过总结经验、不断完善政府购买服务的内容、方式和管理手段，规范商业保险经办大病保险业务，建立合理有效的绩效考核评价机制。按照深化医药卫生体制改革的总体要求，加强组织领导，精心组织，周密安排，抓好落实。各地在居民医保工作中遇到的重大问题请及时向省人力资源和社会保障厅、省财政厅报告。
云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅
2015年4月16日